二十年磨一剑，“孙氏手术”实现质量和数量的“双突破”发展

黄美清/健康界

期待孙氏手术继续开疆拓土,扩大应用版图,让每个患者都能得到应有的救治,这是孙立忠教授最初的希望。

主动脉是人体内最大的动脉,一旦发生病变凶险异常。据估计我国每年新发各类主动脉疾病病例应在10~50万人,70%以上主动脉疾病是主动脉夹层(aortic dissection,AD)[1],A型夹层约有62%～91%患者在发病一周内死亡[2],只有手术才能挽救患者生命。但主动脉手术难度大,涉及重要脏器多,并发症和死亡率很高。

近20年来,为提高我国AD的诊疗效果,国内学者进行了诸多卓有成效的探索,使我国主动脉外科事业迅速发展。

勇于创新,“孙氏手术”走向国际舞台

早在2003 年,作为一名心血管外科医生,北京阜外医院的孙立忠教授发现以前做主动脉夹层手术,人工材料容易打折、扭曲,置入非常困难,技术难度大、效果不好。孙立忠借鉴介入治疗理念,研发了支架人工血管和输送装置,发明了主动脉弓替换加支架象鼻手术,降低了手术难度,改善了手术效果。从此,“孙氏手术”诞生了。

“孙氏手术”治疗A型主动脉夹层,可以改善主动脉外科手术重要脏器保护和血液保护,使得手术死亡率由20.8%降至5%以下,术后假腔闭合率由40%提高到95%以上、再次手术率由30%降至10%以下[1]。目前该术式已在南美洲等国推广应用[4],成为主动脉夹层治疗的标准术式[5]。

据孙立忠教授介绍,21 世纪初,因主动脉夹层外科技术复杂,缺乏普及,学科整体水平较低,发展不平衡,全国能独立完成主动脉夹层综合治疗的医疗中心不超过 20 家,全国每年手术量不足 5000 例,且治疗方法和效果相差很大[3]。

发明“孙氏手术”后,孙立忠教授和他的团队就着手积极推广这一术式。经过不懈的努力,“孙氏手术”已被写入数部心血管外科学教材,成为我国主动脉外科团队整体高水平的体现和达到世界高精尖水平的标志。“孙氏手术”也多次在全美胸心血管外科年会、休斯敦主动脉外科学术会议、欧洲和亚洲胸心外科年会上报告,并在 Circulation 等杂志上发表。

2016 年,为了探索社会办医的更多可能,给患者更好的就医体验,“孙氏手术”的发明人——孙立忠教授加入上海德达医院任医疗院长一职。该医院作为一家高水平社会办医机构,开业近七年在大血管外科疾病的诊断和治疗方面已经取得了突出的成绩,特别是孙氏手术应用于广泛的主动脉疾病患者的救治。

此外,孙立忠教授开创的国人主动脉夹层细化分型,针对主动脉夹层的治疗策略及规范、临床经验、长期疗效和成果,形成了主动脉疾病诊疗的中国模式,亦已具有较强的国际影响力。

精益求精,实现质量和数量的“双突破”发展

主动脉弓部重建是主动脉手术中具挑战性的操作,主动脉弓部重建术的风险和手术难度较大,严格掌握指征可以降低手术风险。主动脉弓重建的指征有哪些?有哪些方法?针对大家在实施孙氏手术过程中的主动脉弓重建相关问题,孙立忠教授一一展开详解。高效的管理体系、专业的协作团队、精湛的外科手术技术、优良的脏器保护策略是弓部重建取得成功的关键因素。扩大手术适应证、使病变切除更彻底、纠正重要脏器灌注不良、改善主动脉重塑、减少再次手术是实施孙氏手术的优势所在。此外,孙氏手术的核心技术在于重要脏器保护,孙立忠教授特别提出要注意易被忽略的脑部降温。

脑保护靠低温,孙立忠教授强调肛温的重要性,“鼻温降到22℃,肛温降到25℃,保护腹腔重要脏器和脊髓。” 做任何大血管手术,出血的防治都是重中之重,对于分流的争议,孙立忠教授认为“当常规的方法不能止血时,分流是救命的。” 此外,他强调重视肺、肾并发症,因肺并发症导致的死亡占比日渐增多,而直接因心脏并发症死亡患者不足1/3。

谈及为何要推广孙氏手术,最主要的原因是适应证广泛,并发症和死亡率接近常规心血管手术,安全有效,“可降低再手术率和再手术难度,”长期效果好,当然新材料的研发和新技术的应用有助于孙氏手术更好的推广,孙立忠教授认为影响手术效果的关键因素是患者状态和手术技术。

临床应用是技术的试金石,有前途的技术必须经得起时间和数量的考验,孙氏手术从2004年的87例到2022年的12871例,实现孙氏手术质量与数量上的“双突破”发展。期待孙氏手术继续开疆拓土,扩大应用版图,让每个患者都能得到应有的救治,这是孙立忠教授最初的希望,也是他不断创新奋进的动力所在。

锲而不舍,以最小的战斗达到最大的收益

“孙氏手术”作为复杂A型AD的首选手术方法在全国推广;AD孙氏细化分型的提出对选择手术时机、确定手术方案及初步判断预后具有重要的指导意义。这些诊疗技术的发展极大丰富了我国AD的治疗手段。

东北作为孙立忠教授的医学起点的“根据地”,孙氏手术”二十周年全国巡讲第二站选择了冰城哈尔滨市,2月25日,来自全国各地的同道集聚冰城,热火朝天的学术探讨与冰天雪地的外景形成鲜明对比。

由于黑龙江省属于高寒地区,多为高钠因素,成为了主动脉疾病的高发区,存在就诊率低、漏诊率高和误诊率高的特点,哈尔滨医科大学附属第一医院年救治主动脉疾病患者约350例,承担了哈尔滨市及周边地区急危重症心外患者的主要抢救任务。

哈尔滨医科大学附属第一医院心脏大血管外科主任谢宝栋教授在会上分享了急性A型主动脉夹层近端处理经验。他指出,急性A型主动脉夹层涉及的急诊手术,包括孙氏手术,主动脉弓置换、主动脉根部置换、升主动脉置换,以及他们之间的组合。谢宝栋教授指出,个性化处理方案有一定合理性,决策取决于风险、获益、费用之间的平衡和博弈。在技术融合的时代,多种技术兼容并蓄,急性A型主动脉夹层的治疗策略应该以最小的战斗和花费,达到最大收益的目的。

真实世界里的低氧血症是什么样的?老问题是否有新办法?上海德达医院李庆志教授针对这些问题进行了“外科医生视野下的急性夹层术后低血氧症的防与治”的主题分享。他指出,主动脉损伤后,主动脉壁迅速发展为急性炎症改变,整个主动脉夹层导致的多器官灌注受损也会加重全身炎症反应,此时由于肺泡-毛细血管通透性增加,液体可以泄露穿过肺泡-毛细血管屏障,炎症状态下的肺泡水肿,导致难治性低氧血症。

李庆志教授认为,低氧血症是主动脉夹层围术期主要并发症之一,急性主动脉夹层自形成后,导致的急性肺损伤几乎同时出现,无论是A型或B型。根据上海德达医院的数据显示,低氧血症发生率为45.7%,并且78%的低氧血症发生于术后24h~72h之间,而不是24h内,根据经典的急性呼吸窘迫综合征治疗方案,给予一些列治疗措施后仍有一部分患者的低氧血症并未得到及时有效控制。

临床工作中,仍有着许多未知的疑难问题,这些是医生探索与发现的起点。医学就是要勇于探索,不懈探索,只有这样,才能推动医学的整体创新和进步。只有通过不断地学习、不断地突破、再加上持之以恒的韧力,才能推动医学事业披荆斩棘向前发展!

孙氏手术20周年巡讲第三站,关于蜕变